附件2：淮北市眾創(chuàng)空間備案申報書

 

眾創(chuàng)空間名稱：

場所地址：

運營主體：（蓋章）

申報日期：

淮北市眾創(chuàng)空間備案材料目錄

一、申報材料真實性聲明

二、眾創(chuàng)空間介紹

1.眾創(chuàng)空間概況；

2.主要負責人及運營團隊簡介；

3.眾創(chuàng)空間定位、特色和理念；

4.服務模式和內容（含導師、培訓、路演、沙龍、大賽、資源對接等）；

5.場地和硬件設施情況；

6.投融資服務情況；

7.成功孵化案例2個；

8.發(fā)展思路、目標和任務。

三、附件材料

1.眾創(chuàng)空間運營主體相關證明材料。

主要包括：縣（區(qū)）科技主管部門出具的備案推薦函，營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、組織機構代碼證復印件。

2.眾創(chuàng)空間場地情況及證明材料。

主要包括：眾創(chuàng)空間現(xiàn)有場地情況表（表1）、場地產權證明復印件；受托管理的場地請?zhí)峁Ψ疆a權證明復印件并提供雙方協(xié)議證明復印件，租賃孵化場地請?zhí)峁┳赓U合同復印件（包括房屋產權證及附圖）。

3.眾創(chuàng)空間管理服務團隊人員情況。

主要包括：管理服務團隊人員名單（表2），學歷證書、接受專業(yè)培訓證書。

4.眾創(chuàng)空間入駐企業(yè)或創(chuàng)業(yè)團隊情況。

主要包括：入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊）情況匯總表（表3），在孵企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照副本和孵化協(xié)議復印件；屬于入駐團隊的，需提供孵化協(xié)議復印件、團隊創(chuàng)業(yè)項目研發(fā)計劃。

5.擁有種子資金、孵化資金的相關證明材料。

主要包括：種子資金、孵化資金設立情況表（表4）、存款證明、設立種子資金、孵化資金的文件、如何使用種子資金、孵化資金的文件等，并提供資金使用案例證明材料（如：投資證明等）；

6.聘請創(chuàng)業(yè)導師及開展活動情況（表5）。

主要包括創(chuàng)業(yè)導師聘書、創(chuàng)業(yè)考試開展活動的相關證明。

7.當?shù)卣畬Ρ妱?chuàng)空間以及在孵企業(yè)、創(chuàng)業(yè)團隊的優(yōu)惠政策。

 

 

 

 

 

 

申報材料真實性聲明

 

我單位聲明：本次申報淮北市眾創(chuàng)空間備案所提交的申報材料均真實、合法。如有不實之處，愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

特此聲明！

 

單位法定代表人（簽字）               單位（蓋章）

                             2020年   月  日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

淮北市眾創(chuàng)空間備案申請表

 

 

淮北市眾創(chuàng)空間場地情況表

眾創(chuàng)空間名稱：

備注：需提供眾創(chuàng)空間現(xiàn)有孵化場地產權證明復印件；受托管理的場地請?zhí)峁Ψ疆a權證明復印件并提供雙方協(xié)議證明復印件，租賃孵化場地請?zhí)峁┳赓U合同復印件（包括房屋產權證及附圖）。

表2

眾創(chuàng)空間管理服務團隊人員名單

眾創(chuàng)空間名稱：

序號	姓名	學歷	工作分工	是否參加過孵化器（眾創(chuàng)空間）培訓

備注：需提供眾創(chuàng)空間管理人員學歷證書復印件，接受專業(yè)培訓人員培訓證書復印件。

表3

眾創(chuàng)空間入駐創(chuàng)業(yè)團隊或初創(chuàng)期小微企業(yè)匯總表

眾創(chuàng)空間名稱：

序號	團隊（小微企業(yè)）名稱	成立時間	入駐時間	技術領域	使用場地面積 （平米）	團隊成員數(shù)

備注：1.需提供在孵企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照副本和孵化協(xié)議復印件；屬于入駐團隊的，需提供孵化協(xié)議復印件、團隊創(chuàng)業(yè)項目研發(fā)計劃；

      2.技術領域按《國家重點支持的高新技術領域》填寫一級目錄。

資金及來源 （萬元）		設立時間	資金總額 （萬元）		其中
					政府撥款		自有資金		其它來源
種子資金、孵化資金支持入駐創(chuàng)業(yè)團隊或初創(chuàng)期小微企業(yè)項目情況
序號	項目名稱			項目單位		支持年度		支持額度 （萬元）
合計

序號	創(chuàng)業(yè)導師姓名	近2年開展活動次數(shù)	開展活動內容